目 錄
一、事故基本情況…………………………………………………………………2
（一）事故公司簡介………………………………………………………………2
（二）事故發生經過………………………………………………………………2
（三）事故現場情況………………………………………………………………3
（四）人員傷亡情況………………………………………………………………4
（五）直接經濟損失情況…………………………………………………………4
二、事故應急處置及評估情況……………………………………………………5
（一）事故信息接報及響應情況…………………………………………………5
（二）事故現場應急處置和救援情況……………………………………………5
（三）應急處置評估情況…………………………………………………………6
三、事故原因分析…………………………………………………………………6
（一）直接原因……………………………………………………………………6
（二）間接原因……………………………………………………………………6
四、事故涉及有關方面責任………………………………………………………7
（一）事故發生單位………………………………………………………………7
（二）有關部門……………………………………………………………………8
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議……………………………………8
（一）建議免予追究責任人員……………………………………………………8
（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議……………………………………8
（三）對事故有關責任單位的行政處罰建議……………………………………10
（四）其他處理建議………………………………………………………………11
六、事故主要教訓…………………………………………………………………11
七、事故整改和防范措施…………………………………………………………11
渝水新余市渝水高科有限公司“1·11”
一般機械傷害事故調查報告
2024年1月11日02時10分左右，新余市渝水高科有限公司（以下簡稱渝水高科）員工何軍平在查看熱敏紙生產設備的工作狀態的過程中，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約￥180萬元。
事故發生后，市委、市政府高度重視。市區領導分別作出批示，要求做好善后工作，涉事企業要舉一反三，排查隱患，確保安全生產措施落實到位。新余市委常委、常務副市長張志堅及渝水區委常委、常務副區長傅倩帶領市區應急部門第一時間趕到企業事故現場查看情況，對事故處置提出要求，指導事故善后和調查處理。2024年1月17日，市安委會對渝水區人民政府下達《新余市安全生產委員會關于對新余市渝水高科有限公司“1 ·11”一般機械傷害事故掛牌督辦通知書》（余安字〔2024〕3號），對本事故進行掛牌督辦。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《江西省生產安全事故報告和調查評估辦法》等法律法規的規定，1月12日，渝水區政府依法成立了由區應急管理局、市公安渝水分局、區總工會、區工信局、新余經濟開發區管委會派員參加的新余市渝水高科有限公司“1·11”一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。
事故調查組認真貫徹落實市、區領導重要批示精神，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調查，通過現場勘驗、查閱有關資料、詢問相關人員，查清了事故單位的基本情況，事故發生的基本經過、原因和應急處置情況，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。
經調查認定，渝水高科“1·11”事故是一起因機械傷害造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故公司簡介
新余市渝水高科有限公司成立于2012年11月13日，是一家“國家高新技術企業”“江西省專精特新企業”。公司位于新余經濟開發區下村片區大一路27號，自有土地和廠房，占地面積126畝，注冊資金2200萬元，法人代表：廖洪波，經營范圍：紙產品加工銷售、進出口貿易。目前公司共有員工149人。
（二）事故發生經過
2024年1月10日晚上8點，渝水高科涂布車間第1條生產線上，班長廖香根帶領生產線上的員工何軍平、李冬華、羅玉豪、王瑜瓏等五人上晚班，11日凌晨2時左右，班長廖香根發現生產出的熱敏紙出現了一點質量瑕疵問題，廖香根就叫李東華到4#熱風箱的位置去查看一下。4#熱風箱位于機器上方平臺，有樓梯上去，當時死者何軍平也跟著李東華上去了，上去檢查后未發現明顯問題。廖香根就自己再上去查看了一下，經查發現產生質量瑕疵問題的熱敏紙是從4#熱風箱生產出來的，由于這卷熱敏紙馬上要生產完工了，廖香根就準備等這卷紙生產完工之后，再看一看下一卷紙還會不會出現類似質量問題。隨后廖香根就到機器的前端去查看，大概過了幾分鐘，廖香根發現機器突然停止運轉，同時就聽到了羅玉豪說出事了，聽到呼聲后大家都往那邊趕去，走到現場后看到何軍平整個人被卡在1#壓光機的上、下傳動軸里，帶動傳動軸運轉的電動機也停機了，機器也因此停機。
（三）事故現場情況
2024年1月12日上午，事故調查組對事故現場進行了現場勘查，隨后又對相關人員進行了調查詢問，并咨詢了相關機構。經事故調查組調查得出：事故現場為渝水高科涂布車間，事故設備為無碳改熱敏紙多功能涂布機（見圖1）。
圖1 無碳改熱敏紙多功能涂布機
該涂布車間共有3條生產線，死者何軍平是第一條生產線上的操作工，事故發生時，何軍平違章進入非人工作業區的壓光機傳動軸區域查看設備運行情況，導致其被高速旋轉的壓光機傳動軸（見圖2）卷入上下二根旋轉軸之間致死。
圖2 壓光機傳動軸
（四）人員傷亡情況
事故造成1人死亡；
死亡人員基本情況如下：
何軍平，男，群眾，身份證號碼：36050219750326XXXX，家庭住址：江西省新余市渝水區下村鎮何家村委何家自然村。
（五）直接經濟損失情況
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》等有關規定，經調查確定直接經濟損失約壹佰捌拾萬元（￥180萬元）。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
1月11日上午08時08分，渝水區應急指揮中心值班員接到市應急管理局指揮中心電話告知，新余市渝水高科有限公司于1月11日02時44分發生一起生產安全事故，造成1人死亡，請渝水區應急管理局派員核查。08時09分，指揮中心當日值班員接到電話后立即向應急管理局當日帶班領導及分管領導匯報事故情況，同時向區委區政府值班室匯報。區應急管理局接到事故報告后，應急管理局局長肖滿珠第一時間帶領分管領導及股室負責人等相關人員趕赴現場核實事故情況。
（二）事故現場應急處置和救援情況
1月11日凌晨2時20分左右，渝水高科總經理廖慶豐接到廠長廖明生的情況報告，立即第一時間從新余城區趕往公司，2時40分左右到達現場。（因事發時，死者同事、同村人員通知了死者家屬，死者家屬2時30分左右已趕到廠里，撥打了110、120報警救護），廖慶豐到達現場后就見到了死者家屬和公安部門及120救護車，隨后立即參與組織救援，發現死者何軍平已死亡，之后配合殯儀館工作人員善后，配合公安部門了解相關事宜。5時30分左右，殯儀館把死者尸體運至殯儀館后，廖慶豐陪同死者家屬協商賠償和現場善后事宜，直到早上8點左右，現場基本平穩下來后，廖慶豐突然意識到要向新余經濟開發區管委會匯報此事，便電話向新余經濟開發區管委會匯報了事故情況，經開區立即派員到事故現場進行核實，區應急管理局領導隨后也到達現場，廖慶豐也進行了現場匯報。
區應急管理局接到市應急管理局的情況通報后，迅速向區委區政府總值班室報送事故信息，并電話報告區政府相關領導。區領導及區應急管理局相關人員第一時間趕到事故現場，并對事故處置、死者善后等提出具體要求。
（三）應急處置評估情況
事故發生后，市、區兩級快速反應，應急、公安、衛健等部門接到事故報告后立即行動，各部門協調聯動，密切配合，應急處置工作開展安全有序。本次事故現場救援措施得當，處置及時高效，在事故應急處置中無次生災害，無衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
何軍平在生產線沒有停機的情況下，違章進入非人工作業區的壓光機傳動軸區域查看設備運行情況，被高速旋轉的傳動軸卷入致死，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.作業現場安全管理不到位。作業現場未進行有效管理，未能在第一時間發現并制止違反公司相關規定，擅自進入非人工作業區域的人員。
2.新入職員工崗前安全培訓不到位。何軍平(死者)等新入職員工未參加崗前培訓，不熟悉有關安全生產規章制度和操作規程，未掌握本崗位的安全技能，在培訓教育管理方面存在缺陷。
3.企業管理人員履職不到位。法定代表人、主要負責人、安全員、均未履行好《安全生產法》中的管理人員職責，法定代表人對自身需要履行的職責不了解，主要負責人和安全員、班組長履職不到位。
4.企業反“三違”工作開展不力。企業未能全面細致地識別各崗位存在的安全隱患并對安全隱患實施風險管理，對“三違”現象和行為疏于防范和管理，員工在上班時存在違規違章行為。
5.屬地安全生產監管責任落實不力。新余經濟開發區管委會對安全生產的監管不到位，重大事故隱患排查整治不力，督促企業現場落實反“三違”不力。
四、事故涉及有關方面責任
（一）事故發生單位
渝水高科。企業安全架構組成及各自職責不明確，沒有設立專職安全員，未有效建立健全全員安全生產責任制，主要負責人和安全生產管理人員未依法履職，法定代表人不清楚自己應履行的職責，企業未能全面細致地識別各崗位存在的安全隱患并對安全隱患實施風險管理，作業現場安全管理不到位，組織本單位安全生產教育和培訓不到位，新入職員工未接受崗前安全培訓，企業反“三違”工作開展不力。
（二）有關部門
新余經濟開發區管委會。未認真落實屬地安全生產管理監督責任，重大事故隱患專項排查整治2023行動推進落實不力，未有效開展安全生產“打非治違”工作，組織、指導和跟蹤督促新余經濟開發區相關企業的安全生產工作不力，對轄區內企業安全生產工作督促不到位。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議免予追究責任人員
何軍平，男，群眾，渝水高科員工，安全意識淡薄，違規進入非人工作業區范圍，面對成品熱敏紙出現的質量瑕疵問題，沒有按規定關停設備后再進入，而是擅自進入運行中的設備進行檢查處理，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議
1.廖洪波，男，黨員，渝水高科法定代表人，公司安全生產第一責任人，該主要負責人對本單位的安全生產職責不清楚，未建立健全并落實全員安全生產責任制，未依法履行企業主要負責人的安全生產職責，對本起事故負主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項至第（七）項，建議由渝水區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[1]規定予以處理。同時根據《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》的規定，建議將廖洪波有關問題線索移交所在黨組織紀委處理。
2.廖慶豐，男，群眾，渝水高科總經理，公司實際負責人，組織實施本單位安全生產教育和培訓不到位，對本公司新入職員工未進行崗前培訓，對本起事故負主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（七）項，建議由渝水區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定予以處理，且事故發生后未按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，存在遲報行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條，建議由渝水區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款[2]規定予以處理。
3.廖明生，男，群眾，渝水高科廠長兼安全員，組織本單位安全生產教育和培訓不到位，對本廠新入職員工未進行崗前培訓，對本起事故負重要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項，建議由渝水區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[3]規定予以處理。
4.黃明，男，群眾，渝水高科涂布車間主任兼涂布車間安全員，對履行安全員職責不清楚，組織本車間安全生產教育和培訓不到位，對本車間新入職員工未進行崗前培訓，對本起事故負重要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（一）項至第（七）項，建議由渝水區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定予以處理。
（三）對事故有關責任單位的行政處罰建議
渝水高科。企業安全架構組成及各自職責不明確，沒有設立專職安全員，未有效建立健全全員安全生產責任制，主要負責人和安全生產管理人員未依法履職，法定代表人不清楚自己應履行的職責，企業未能全面細致地識別各崗位存在的安全隱患并對安全隱患實施風險管理，作業現場安全管理不到位，組織本單位安全生產教育和培訓不到位，新入職員工未接受崗前培訓，企業反“三違”工作開展不力，導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款、第二十四條第二款第、二十六條第一款、第二十八條，建議由渝水區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[4]規定予以處理。
（四）其他處理建議
建議責成新余經濟開發區管委會向渝水區人民政府作出深刻檢查。按照《新余市安委會關于深刻汲取事故教訓強化事故檢討、到場處置等制度措施的通知》（余安字〔2020〕10號）要求，責成新余經濟開發區管委會一名科級干部手寫檢討書，向渝水區人民政府作深刻檢討，檢討書經由新余經濟開發區管委會主任和渝水區應急管理局局長簽字同意后，報送區政府分管安全生產領導。
六、事故主要教訓
“1·11”一般生產安全事故發生在歲末年初安全生產事故發生敏感時期，發生在重大事故隱患專項排查整治2023行動總結階段，暴露出我區安全生產法律法規宣傳教育還有不到位的地方，安全生產理念沒有深入人心，汲取市內外一系列重大事故教訓不深刻，舉一反三不認真，“2023行動”開展還不徹底；同時也暴露出企業落實安全生產主體責任不到位，安全管理松散，公司領導及安全員履職不到位；屬地落實監管責任有漏洞，沒有真正擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任，對安全生產風險研判不夠精準，未及時發現重大事故隱患和“三違”行為。
七、事故整改和防范措施
（一）渝水高科：一要落實各項安全防范措施，加大對現場作業的安全檢查，及時消除生產安全事故隱患。二要建立健全全員安全生產責任制，完善安全生產規章制度和安全操作規程，做到生產有章可循，安全有規可依。三要組織制定好本單位安全生產培訓計劃，做好全員培訓工作，做到“未培訓不上崗”，四要有針對性采取措施，分析“三違”根源、提出安全防范措施、解決不安全問題，全面開展反“三違”活動。四要搞好事故警示教育，渝水高科要對員工進行警示教育和心理疏導，要牢固樹立安全憂患意識，時時刻刻繃緊安全這根弦，克服僥幸心理。企業每個員工都是安全第一責任人，要以“安全第一”的思想意識，百分之百嚴格按安全規程辦事。
（二）新余經濟開發區管委會要切實把思想和行動統一到中央、省、市、區的決策部署上來，嚴格落實屬地監管責任，各相關部門也要舉一反三，對轄區內企業全面開展安全隱患排查，督促企業落實主體責任，對入駐的企業加大監管力度。
（三）全區各地各部門要舉一反三，牢固樹立安全發展理念，以時時放心不下的責任感，提高風險隱患排查質量，要通過明查暗訪、聯合執法、集中執法等方式，嚴厲打擊“三違”行為，將各類安全隱患排查到位、整治到位，嚴防事故再次發生，要切實發揮主流媒體優勢，廣泛開展安全生產法治宣傳，組織學習各類事故警示教育片，加大反“三違”宣傳力度，開展好專題報道。
（四）通過明查暗訪、聯合執法、集中執法等方式，嚴厲打擊“三違”行為，加強培訓，全面提高全區各地各部門安全生產管理水平，強化生產作業現場監管力度，不斷加大執行力，從根源上消除事故隱患，使員工從思想和行為上有較大的轉變，有效控制和減少一般傷亡事故，杜絕較大以上事故的發生，確保我區安全生產形勢平穩。
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