目 錄
一、事故基本情況…………………………………………………………………2
（一）事故發生單位及相關單位概括……………………………………………2
（二）施工合同情況………………………………………………………………2
（三）事故發生經過………………………………………………………………3
（四）事故現場情況………………………………………………………………3
（五）人員傷亡情況………………………………………………………………4
（六）直接經濟損失情況…………………………………………………………4
（七）其他情況……………………………………………………………………4
二、事故應急處置及評估情況……………………………………………………5
（一）事故信息接報及響應情況…………………………………………………5
（二）事故現場應急處置和救援情況……………………………………………6
（三）應急處置評估情況…………………………………………………………6
三、事故原因分析…………………………………………………………………7
（一）直接原因……………………………………………………………………7
（二）間接原因……………………………………………………………………7
1.新隆發公司……………………………………………………………………7
2.宜通世紀………………………………………………………………………7
3.南安鄉政府……………………………………………………………………8
四、有關責任單位存在的主要問題………………………………………………8
（一）事故單位……………………………………………………………………8
（二）地方黨委政府………………………………………………………………8
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議……………………………………8
（一）建議免予追究責任人員……………………………………………………8
（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議……………………………………9
（三）對事故有關責任單位的行政處罰建議……………………………………10
（四）其他處理建議………………………………………………………………11
六、事故主要教訓…………………………………………………………………11
七、事故整改和防范措施…………………………………………………………11
渝水南安江西新隆發通信工程有限公司
“1·29”一般高處墜落事故調查報告
2024年1月29日08時50分許，江西新隆發通信工程有限公司（以下簡稱新隆發公司）臨時聘用員工胡銀龍在南安鄉東洛村委塘下村小組進行寬帶維護作業過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約￥130萬元。
事故發生后，區委、區政府高度重視，并要求做好善后工作，涉事企業要舉一反三，排查隱患，確保安全生產措施落實到位。2024年1月30日，市安委會對渝水區人民政府下達《新余市安全生產委員會關于對新余市渝水區南安鄉“1 ·29”一般生產安全事故掛牌督辦通知書》（余安字〔2024〕5號），對本事故進行掛牌督辦。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《江西省生產安全事故報告和調查評估辦法》等法律法規的規定，2月1日，渝水區政府依法成立了由區應急局、市公安渝水分局、區總工會、區工信局、區人社局、南安鄉人民政府派員參加的江西新隆發通信工程有限公司“1·29”一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。
事故調查組認真貫徹落實市、區領導重要批示精神，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調查，通過現場勘驗、查閱有關資料、詢問相關人員，查清了事故單位的基本情況，事故發生的基本經過、原因和應急處置情況，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。
經調查認定，江西新隆發通信工程有限公司“1·29”事故是一起因高處墜落造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位及相關單位概括
施工單位：江西新隆發通信工程有限公司。成立于2022年1月25日，注冊資本200萬元整，營業期限為2022年1月25日至2042年1月24日，類型為有限責任公司，法人代表胡斌，地址位于江西省新余市渝水區人民路桂花城12棟26C-1，經營范圍：許可項目為建設工程監理，建設工程設計，建筑勞務分包，一般項目為園林綠化工程施工，通信交換設備專業修理，5G通信技術服務，普通機械設備安裝服務，信息系統集成服務，工程技術服務，光通信設備銷售，勞務服務，工程管理服務，電力電子元器件銷售，信息技術咨詢服務。
總包單位：宜通世紀科技股份有限公司(以下簡稱“宜通世紀”）。成立于2001年10月9日，注冊資金877,29.0639萬元，營業期限為2001年10月09日至長期，類型為股份有限公司（上市、自然人投資或控股），法人代表鐘飛鵬，地址位于廣州市天河區科韻路16號自編1棟1201，經營范圍：軟件和信息技術服務業。
（二）施工合同情況
2023年7月1日，宜通世紀授權胡斌代表該公司參加江西移動2023-2024年有線寬帶（含維護施工）、專線施工服務集中采購項目（標/包9新余）施工工作，維護區域為：姚圩、新溪、南安、水西、羅坊（浙贛線以南）。授權時間為2023年7月1日至2025年6月30日，被授權人姓名：胡斌，授權職務：施工隊長。
（三）事故發生經過
2024年1月29日，新隆發公司負責人胡斌帶領臨時聘請的公司員工胡銀龍和胡四根一起出去巡檢，巡檢到南安鄉東洛村委時發現村委旁的光纜有些雜亂，胡斌就帶著胡銀龍和胡四根進行維護，作業之前，胡銀龍戴好自己準備的安全帽，并系好安全繩開始登桿操作，胡斌則在旁邊看護，在胡銀龍爬到電線桿1米左右，胡斌發現桿體潮濕，且胡銀龍用蹬桿在攀爬桿體過程中出現打滑現象，纏在電線桿上的卡扣安全繩也有摩擦松動的跡象，胡斌便要求胡銀龍停止攀爬，先從桿體下來（當時胡銀龍已爬到約2.5米高度）改用梯子，隨后胡斌就叫胡四根去車上拿梯子，此時胡銀龍還在嘗試往上攀爬，當胡斌轉身準備去幫胡四根拆卸梯子時，身后的胡銀龍在爬到接近3米的位置時突然發生墜落，胡斌聽到動靜立馬轉身跑去查看，發現胡銀龍已經昏迷不醒，頭部流血不止，電線桿上的卡扣安全繩已脫落。
（四）事故現場情況
2024年2月3日下午，事故調查組對事故現場進行了現場勘查，事故現場為南安鄉東洛村委門口的一根電線桿（見圖1），事故前一天下了雨，事故當天死者胡銀龍就是因下雨電線桿打滑才導致蹬桿時打滑發生墜落，事故電線桿下和周邊均有死者胡銀龍的安全帽碎片（見圖2）。
圖1 事故電線桿 圖2 死者安全帽碎片
（五）人員傷亡情況
事故造成1人死亡；
死亡人員基本情況如下：
胡銀龍，男，群眾，身份證號碼：36050219620227XXXX，戶籍地：江西省新余市水西鎮珍田村委小江橋村35號。
（六）直接經濟損失情況
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》等有關規定，經調查確定直接經濟損失約壹佰叁拾萬元（￥130萬元）。
（七）其他情況
3月1日，事故調查組向渝水區氣象局調閱南安鄉1月28日至29日天氣（見圖3）情況得出，28日和29日南安鄉持續小雨，事故電線桿處于潮濕狀態。
圖3 氣象資料
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
1月29日上午11時23分，渝水區應急指揮中心接到市應急局指揮中心電話告知，南安鄉發生一起安全生產事故，造成1人死亡，請渝水區應急局派員核查。區指揮中心于11時25分接完電話，立即向區應急局帶班領導及分管領導匯報，并電話通知南安鄉派員現場核實，11：30分許，區應急局局長帶領分管領導及相關股室負責人趕赴現場核實事故情況，同時要求區應急指揮中心在接到南安鄉情況反饋后立即向區委、區政府值班室及市應急指揮中心匯報核實情況。
（二）事故現場應急處置和救援情況
1月29日上午08時50分左右，胡銀龍從電線桿處墜落后，頭部出血不止，新隆發公司負責人胡斌立馬跑過去將胡銀龍頭托起并嘗試喚醒，同時叫胡四根打120急救電話及110報警電話，并希望120就近從羅坊派車，半小時左右，120到達現場并對胡銀龍做了一系列檢查，后確定已無生命體征，12點左右，110公安人員到達現場調查，給出意外死亡結論，隨后胡斌跟隨110回派出所進行筆錄和處理傷者意外險及家屬善后事宜。
區應急局接到市應急局的情況通報后，迅速向區委區政府總值班室報送事故信息，并電話報告區政府相關領導。區領導及區應急局相關人員第一時間趕到事故現場，并對事故處置、死者善后等提出具體要求。
（三）應急處置評估情況
事故發生后，渝水區相關部門快速反應，應急、公安、衛健等部門接到事故報告后立即行動，各部門協調聯動，密切配合，應急處置工作開展安全有序。本次事故現場救援措施得當，處置及時高效，在事故應急處置中無次生災害，無衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
胡銀龍，未取得高空作業證的情況下進行登高作業，在蹬桿操作中盲目操作，在發現桿體潮濕且出現蹬桿打滑現象，且纏在電線桿上的卡扣安全繩也有摩擦松動的跡象后，還依舊嘗試蹬桿操作，導致雙腳交替用力時發生打滑，從蹬桿上墜落。
（二）間接原因
1.新隆發公司
（1）作業現場未進行有效管理，未能及時制止員工違章操作。
（2）未為員工提供作業合格的勞動防護用品，安全帽超期使用。
（3）聘請不具備相應資質的個人進行登高作業。
（4）對臨時聘請員工未組織崗前安全培訓。
（5）企業未能全面細致地識別各崗位存在的安全隱患并對安全隱患實施風險管理，對“三違”現象和行為疏于防范和管理。
2.宜通世紀
（1）生產經營項目發包給承包單位后未與其簽訂專門的安全生產管理協議；生產經營單位未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查
3.南安鄉政府
（1）屬地安全生產監管責任落實不力，對安全生產的監管不到位，督促企業現場落實反“三違”不力。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
新隆發公司。作業現場安全管理不到位；聘請不具備相應資質的個人進行登高作業；對臨時聘請的員工未組織崗前安全培訓；未為員工提供作業合格的勞動防護用品；企業反“三違”工作開展不力。
宜通世紀。生產經營項目發包給承包單位后未與其簽訂專門的安全生產管理協議；未對分包單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查。
（二）地方黨委政府
南安鄉政府。未認真落實屬地安全生產管理監督責任，未有效開展安全生產反“三違”工作，組織、指導和跟蹤督促在轄區內施工企業的安全生產工作不力，對轄區內施工企業安全生產工作督促不到位。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議免予追究責任人員
胡銀龍，男，群眾，新隆發公司臨時工，安全意識淡薄，在未經過培訓并取得高處作業證的情況下，擅自從事登高作業，在蹬桿操作中盲目操作，在蹬桿已經發生打滑的情況下還依舊嘗試蹬桿操作，導致桿體打滑發生墜落，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議
1.胡斌，男，群眾，新隆發公司法定代表人，公司安全生產第一責任人，未認真履行主要負責人安全生產管理職責；作業現場安全管理不到位，未能及時制止員工違章操作；聘請不具備相應資質的個人進行登高作業；對臨時聘請的員工未組織崗前安全培訓；未為員工提供作業合格的勞動防護用品；企業反“三違”工作開展不力，對本起事故負主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項至第（七）項，建議由渝水區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[1]規定予以處理。且事故發生后未按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，存在遲報行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條，建議由渝水區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款[2]規定予以處理。
2.趙森濤，男，群眾，宜通世紀天津分公司副總經理，由宜通世紀授權天津分公司全權負責江西地區（含新余）項目運營及安全生產工作，公司安全生產第一責任人,在宜通世紀授權新隆發公司胡斌2023-2024年有線寬帶（含維護施工）等施工作業后，未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查，對本起事故負主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項至第（七）項，建議由渝水區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定予以處理。
（三）對事故有關責任單位的行政處罰建議
新隆發公司。作業現場安全管理不到位，未能及時制止員工違章操作；聘請不具備相應資質的個人進行登高作業；對臨時聘請的員工未組織崗前安全培訓；未為員工提供作業合格的勞動防護用品；企業反“三違”工作開展不力，導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》二十六條第一款、第二十七條第一款、第二十八條第一款、第三十條、第四十五條，建議由渝水區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[3]規定予以處理。
宜通世紀。生產經營項目發包給承包單位后未與其簽訂專門的安全生產管理協議；生產經營單位未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查，導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款，建議由渝水區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定予以處理。
（四）其他處理建議
建議責成南安鄉政府向渝水區人民政府作出深刻檢查。按照《新余市安委會關于深刻汲取事故教訓強化事故檢討、到場處置等制度措施的通知》（余安字〔2020〕10號）要求，責成南安鄉政府一名科級干部手寫檢討書，向渝水區人民政府作深刻檢討，檢討書經由南安鄉黨委書記、鄉長和渝水區應急局局長簽字同意后，報送區政府分管安全生產領導。
六、事故主要教訓
“1·29”一般生產安全事故發生在“1·24”特別重大火災事故敏感時期，暴露出我區安全生產法律法規宣傳教育還有不到位的地方，安全生產理念沒有深入人心，汲取市內外一系列重大事故教訓不深刻，舉一反三不認真；同時也暴露出企業落實安全生產主體責任不到位，安全管理松散，公司領導履職不到位；屬地落實監管責任有漏洞，沒有真正擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任，對安全生產風險研判不夠精準，未及時發現事故隱患和“三違”行為。
七、事故整改和防范措施
（一）新隆發公司：一要落實各項安全防范措施，加大對現場作業的安全檢查，及時消除生產安全事故隱患，不得使用未經專門的安全作業培訓取得相應資格的人員進行作業。二要為員工提供作業合格的勞動防護用品。三要組織制定好本單位安全生產培訓計劃，做好全員及新入職員工培訓工作，做到“未培訓不上崗”，四要有針對性采取措施，分析“三違”根源、提出安全防范措施、解決不安全問題，全面開展反“三違”活動。四要搞好事故警示教育，新隆發公司要對員工進行警示教育和心理疏導，要牢固樹立安全憂患意識，時時刻刻繃緊安全這根弦，克服僥幸心理。企業每個員工都是安全第一責任人，要以“安全第一”的思想意識，百分之百嚴格按安全規程辦事。
（二）宜通世紀：嚴格落實《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款之規定，與新隆發公司簽訂專門的安全生產管理協議，對新隆發公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。
（三）南安鄉政府要切實把思想和行動統一到中央、省、市、區的決策部署上來，嚴格落實屬地監管責任，各相關部門也要舉一反三，對轄區內施工企業全面開展安全隱患排查，督促企業落實主體責任，對入駐的企業加大監管力度。
（四）各地各部門要舉一反三，牢固樹立安全發展理念，以時時放心不下的責任感，提高風險隱患排查質量，要通過明查暗訪、聯合執法、集中執法等方式，嚴厲打擊“三違”行為，將各類安全隱患排查到位、整治到位，嚴防事故再次發生，要切實發揮主流媒體優勢，廣泛開展安全生產法治宣傳，組織學習各類事故警示教育片，加大反“三違”宣傳力度，開展好專題報道。
（五）加強培訓，全面提高各地各部門安全生產管理水平，強化生產作業現場監管力度，從根源上消除事故隱患，有效控制和減少一般傷亡事故，杜絕較大以上事故的發生，確保我區安全生產形勢平穩。
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