渝水渝水區醫療保障局“2·23”一般

高處墜落事故調查報告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

渝水區政府事故調查組

2024年3月25日

 

目    錄

一、事故基本情況…………………………………………………………………2

（一）事故發生單位………………………………………………………………2

（二）事故發生經過………………………………………………………………2

（三）事故現場情況………………………………………………………………2

（四）人員傷亡情況………………………………………………………………3

（五）直接經濟損失情況…………………………………………………………3

（六）其他情況……………………………………………………………………3

二、事故應急處置及評估情況……………………………………………………4

（一）事故信息接報及響應情況…………………………………………………4

（二）事故現場應急處置和救援情況……………………………………………4

（三）應急處置評估情況…………………………………………………………4

三、事故原因分析…………………………………………………………………5

（一）直接原因……………………………………………………………………5

（二）間接原因……………………………………………………………………5

四、事故涉及有關方面責任………………………………………………………6

（一）事故發生單位………………………………………………………………6

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議……………………………………6

（一）建議免予追究責任人員……………………………………………………6

（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議……………………………………7

六、事故主要教訓…………………………………………………………………8

七、事故整改和防范措施…………………………………………………………8

渝水渝水區醫療保障局“2·23”一般

高處墜落事故調查報告

 

2024年2月23日15時01分，渝水區醫療保障局（以下簡稱區醫保局）在請人維修空調過程中，發生一起空調維修工高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約115萬元。

事故發生后，區委區政府高度重視，要求做好善后工作，依法依規調查，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《江西省生產安全事故報告和調查評估辦法》等有關法律法規，經渝水區人民政府同意，2月29日，成立了由區應急管理局、市公安渝水分局、區總工會、區人社局、區商務局等單位參加的渝水區政府事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），對事故開展全面調查。

事故調查組認真貫徹落實區領導重要批示精神，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調查，通過現場勘驗、查閱有關資料、詢問相關人員，查清了事故單位的基本情況，事故發生的基本經過、原因和應急處置情況，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

經調查認定，渝水區醫療保障局“2·23”事故是一起因使用不合格安全繩落造成的一般高處墜落生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位

新余市渝水區醫療保障局是新余市渝水區機構改革組建的新部門，為渝水區人民政府工作部門，2019年11月承接整合了區人力資源和社會保障局的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責及新型農村合作醫療職責、區發展和改革局的藥品和醫療服務價格管理相關職責、區民政局的醫療救助職責等。

（二）事故發生經過

2024年2月23日上午，區醫保局十樓1008室空調不制熱，需要維修，辦公室負責人肖成剛安排辦公室副主任劉彥甫聯系人維修，11時14分，劉彥甫撥打空調維修工人姚小寶的電話報修，約定下午來單位維修，14時29分，維修工人姚小寶來到單位維修空調，劉彥甫陪同姚小寶來到十樓1008室之后，姚小寶自己系好安全繩（一端安全繩系在鋁合金窗戶柱子上，另一端系在自己腰部位置）后從窗戶爬到空調外機處維修，15:01分時劉彥甫突然聽到安全繩往下墜的聲音，往外看時發現維修工人姚小寶的安全繩從中間斷裂，姚小寶人和腰間已斷的安全繩快速從10樓墜落到2樓樓面平臺，區醫保局劉彥甫立即撥打120急救電話，120趕到后，經現場醫務人員搶救無效死亡。

（三）事故現場情況

2024年3月1日下午，事故調查組和公安人員對事故現場進行了現場勘查，事故現場為區醫保局十樓1008室空調外機處（見圖1），人員墜落地點為區醫保局二樓樓面平臺（見圖2）。

圖1 區醫保局1008室空調外機處         圖2 死者墜落平臺          

（四）人員傷亡情況

事故造成1人死亡；

死亡人員基本情況如下：

姚小寶，男，群眾，身份證號碼：36050219780529XXXX，戶籍地：江西省新余市高新區城東辦姚家邊管理處李家村。

（五）直接經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》等有關規定，經調查確定直接經濟損失約壹佰壹拾伍萬元（￥115萬元）。

（六）其他情況

“渝水發布”公眾號于2月20日17時54分和2月21日15時17分分別發布寒潮提醒，提醒寒潮來襲，各地各單位要注意高空作業和室外作業的防滑防摔等安全工作。

根據區氣象局提供的當日天氣情況，2月22日20時-2月23日20時，渝水區城區天氣陰有小雨，降水量9.0mm，極大風速7.4m/s，平均氣溫0.3℃，2月23日15時，渝水區城區天氣陰，降水量0.0mm，極大風速3.3m/s，平均氣溫1.1℃。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2月23日15時08分，區應急局接區醫保局電話報告，區醫保局發生一起維修空調工人墜落事件。15時12分通話結束后，區應急指揮中心值班室立即向區委區政府值班室報送事故情況，同時通知分管領導和相關股室趕赴現場核實情況。

（二）事故現場應急處置和救援情況

事故發生后，區醫保局現場看護人員劉彥甫立即撥打120急救電話，并向辦公室負責人肖成剛和局領導報告事故情況，120趕到后，經現場醫務人員搶救無效確認死亡，隨后區醫保局辦公室和局領導立即向區委總值班室、區政府總值班室、區委政法委、區應急局報告事故情況，并聯合當地派出所保護現場，第一時間安排人員分組，逐一與死者家屬溝通對接，做好思想情緒安撫工作；23日晚上6時20分左右，法醫做完現場勘查出具證明后，在區委政法委的協助下將死者遺體運送往殯儀館。

區應急局接到區醫保局電話報告后，區應急指揮中心值班室立即向區委區政府值班室報送事故情況，并電話報告區政府相關領導。區領導及區應急局相關人員第一時間趕到事故現場，并對事故處置、死者善后等提出具體要求。

（三）應急處置評估情況

事故發生后，渝水區相關部門快速反應，應急、公安、衛健等部門接到事故報告后立即行動，各部門協調聯動，密切配合，應急處置工作開展安全有序。本次事故現場救援措施得當，處置及時高效，在事故應急處置中無次生災害，無衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

作業前未檢查安全繩是否完好無損，使用了不合格安全繩，低溫陰雨天氣在高處室外作業，沒有采取寒潮天氣下的防滑防摔措施，作業途中空調維修工人滑倒，所系安全繩在中間斷裂，導致其從高處墜落。

（二）間接原因

1.安全生產思想教育不深入。區醫保局貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神及上級安排部署存在差距，日常工作中開展安全生產教育活動重過程、輕效果、不深入、不經常，導致部分干部職工安全基礎知識不扎實，安全意識沒有真正入腦入心入行，存在麻痹思想。

2.安全管理制度落實不徹底。在維修空調前未核實作業工人是否取得特種作業人員操作資格證，對高處作業的安全風險認識、分析和判斷能力不足；未提醒維修人員檢查安全繩的質量，寒潮低溫濕滑雨天天氣缺少警惕，沒有采取更有效的防滑防摔等安全防護措施、及時消除現場安全隱患。

3.安全監管責任履行不到位。沒有嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則進行安全生產工作檢查與監督，沒有把安全工作上升到政治高度來抓，沒有把安全生產壓力傳導到每一位職工心中，導致安全事故隱患整改存在漏洞。

四、事故涉及有關方面責任

（一）事故發生單位

區醫保局。一是安全生產思想教育不深入，安全管理制度落實不徹底，安全監管責任履行不到位。二是對聘請的維修人員未核實是否經專門的安全作業培訓并取得相應資格，并且未檢查維修工人的防護用品佩戴是否規范，是否完好。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免予追究責任人員

姚小寶，男，群眾，個體空調維修工，安全意識淡薄，未經過培訓取得高處作業證擅自從事高處作業，作業前未檢查安全防護裝置是否完好，導致作業時安全繩斷裂從高空墜落，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

  （二）對有關公職人員的處理建議

1.劉彥甫，男，中共黨員，區醫保局辦公室副主任，作為直接聯系空調維修工人姚小寶的現場負責人，在維修空調前未核實作業人員是否經專門培訓取得高處特種作業人員操作資格證，未提醒維修人員檢查安全繩的質量，更沒有采取更有效的安全防護措施及時消除現場的安全隱患。對本起事故負監管責任，建議將其有關問題線索移交區紀委監委予以處理。

2.肖成剛，男，中共黨員，區醫保局辦公室負責人，負責辦公室全面工作，安排劉彥甫負責1008室空調維修工作，安排后未交代劉彥甫做好維修作業的現場安全防護及消除現場的安全隱患，對本起事故負監管責任，建議將其有關問題線索移交區紀委監委予以處理。

3.戴曉軍，男，中共黨員，區醫保局副科級干部，分管黨建、民族宗教、宣傳、意識形態、精神文明、紀檢等工作，與分管辦公室的周麗華互為AB崗，在周麗華請假期間暫時分管辦公室工作，分管期間未認真履行分管領導職責，對本起事故負重要領導責任，建議將其有關問題線索移交區紀委監委予以處理。

4.敖銀秀，女，中共黨員，區醫保局黨組成員、副局長，分管安全生產、待遇保障、大病保險、醫療救助等工作，履行安全生產責任不到位，對本起事故負重要領導責任，建議將其有關問題線索移交區紀委監委予以處理。

5.胡林，男，中共黨員，區醫保局黨組書記、局長，主持全面工作，安全生產第一責任人，對本單位的安全生產思想教育抓得不深入，貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神及上級安排部署存在差距，日常工作中開展安全生產教育活動重過程、輕效果、不深入、不經常，導致部分干部職工安全基礎知識不扎實，安全意識沒有真正入腦入心入行，存在麻痹思想，對本起事故負主要領導責任，建議將其有關問題線索移交區紀委監委予以處理。

六、事故主要教訓

“2·23”一般生產安全事故發生在“1·24”特別重大火災事故敏感時期，暴露出我區安全生產法律法規宣傳教育不到位，安全生產理念沒有深入人心，汲取市內外一系列重大事故教訓不深刻，舉一反三不認真；同時也暴露出區醫保局落實安全生產工作不到位，安全管理松散，對安全生產風險研判不夠精準，發現和排除事故隱患的能力不足，對“三違”危害認識不清。

七、事故整改和防范措施

（一）區醫保局要深刻反思，舉一反三，認真吸取總結本次事故的慘痛教訓，加強本單位人員內部管理，健全規范安全工作制度，加強干部職工思想教育，提高安全防范意識，筑牢織密安全生產防護網，搞好事故警示教育，牢固樹立安全憂患意識，時時刻刻繃緊安全這根弦，克服僥幸心理。

（二）區醫保局要切實把思想和行動統一到中央、省、市、區的決策部署上來，嚴格落實安全生產責任，全面開展安全隱患排查、防范和整改。

（三）全區各地各部門要舉一反三，牢固樹立安全發展理念，以時時放心不下的責任感，提高風險隱患排查質量，要通過明查暗訪、聯合執法、集中執法等方式，嚴厲打擊“三違”行為，將各類安全隱患排查到位、整治到位，要充分發揮主流媒體優勢，廣泛開展安全生產法治宣傳，組織學習各類事故警示教育片，加大反“三違”宣傳力度，開展好專題報道。

（四）全面提高全區各地各部門安全生產管理水平，強化生產作業現場監管力度，從根源上消除事故隱患，有效控制和減少一般傷亡事故，杜絕較大以上事故的發生，確保我區安全生產形勢平穩。